Biomarkers in lesioni renali acute: paradigma o prove? | Nefrologia

Introduzione

Nell’articolo “Disaccordo, dogmatism e polarizzazione della credenza” 1, pubblicato sul rivista di filosofia, Thomas Kelly si riferisce a un fenomeno chiamato “polarizzazione di credenza “, con la quale, molto lontano che l’esposizione alle stesse prove si avvicina alle opinioni di coloro che pensano in modo diverso, di solito il disaccordo tra loro diventa più pronunciato: siamo più esigenti con cui contraddice la nostra convinzione e molto più permissivo con cui favorisce Il nostro punto di vista.

Questo fenomeno potrebbe spiegare parzialmente la nostra accettazione o il nostro rifiuto dell’uso di nuovi biomarcatori nella diagnosi di lesioni renali acute (LRA).

Nel 2005 la società americana della nefrologia Rapporto di ricerca renale (ASNRRR) ha assegnato la priorità di ricerca più alta per la scoperta e la standardizzazione dei nuovi biomarcatori di LRA2.

LRA in pazienti critici è un fattore di rischio indipendente che Aumenta la morbilità e la mortalità a breve e lungo termine, con un tremendo impatto economico in termini di costi sanitari3. LRA rappresenta anche un gateway per la malattia renale cronica (ERC) 4. È degno di nota che, dopo un episodio di LRA, 7,8 su 100 pazienti / anno, lo sviluppo di ERC e 4,9 per 100 pazienti / anno si traducono in insufficienza renale cronica terminale5.

hanno proliferato numerose strategie preventive o guarigione per LRA, che è stata inefficace o insufficientemente convalidata per essere regolarmente raccomandata4.

Il fattore di rischio più importante per LRA è il GERC preesistente, che aumenta il rischio di questo fino a 10 volte6-8.

Alcuni processi, come disfunzione endoteliale9, remodel10 miocardici, fattori epigenetici11 e aumento dello stress ossidativo12, sono i fattori che potrebbero spiegare l’alto rischio di morbilità che persiste molto dopo l’episodio di LRA.

Un altro motivo che questo fallimento può spiegare nell’evoluzione dei pazienti è il defunto e inevitabile riconoscimento della lesione renale che conduce agli interventi tardivi.

Dobbiamo avere in Diretto A cui la diagnosi di LRA si basa su indicatori indiretti di danni renali, non sensibili e specifici, a scapito della cosiddetta “finestra terapeutica” 4.

in questo contesto i limiti della creatinina sierica ( SCR) Ci sono diversi: lo SCR entra in gioco come indicatore funzionale quando è stato perso oltre il 50% della velocità di filtraggio glomerulare ed è utile solo dopo che è stato raggiunto uno stato stazionario. Quest’ultimo può essere differito nel tempo, a volte fino a 48 ore, specialmente nei pazienti interni nelle unità di terapia intensiva (ICU) 12. D’altra parte, l’escrezione della creatinina non dipende dal carico filtrata esclusivamente dal glomeruli, ma anche dal secreto da tubuli renali, che in condizioni normali varia dal 5 del 20% dell’elità totale dell’escrezione e potrebbe aumentare i 50 % come meccanismo compensativo quando la velocità di filtrazione glomerulare (TFG) diminuisce1313. Inoltre, se anche sinceramente c’era una caduta del TFG, lo SCR non poteva risorgere o salire recentemente, come conseguenza del reclutamento della Riserva Funzionale renale, o questo potrebbe essere “diluito” come risultato di un abnesto positivo profuso , un evento frequente da osservare dopo le manovre di rianimazione, specialmente nei pazienti ricoverati in ospedale in UCI14. Infine, il TFG stimato sembra sovrastimare la funzione renale nei pazienti ammessi alla ICU per più a lungo, una situazione che è molto ben dimostrata in un’analisi secondaria dello studio ePanico, in cui hanno partecipato 757 pazienti e in cui è stato dimostrato che una riduzione di La produzione di SCR è stata correlata positivamente con la durata del soggiorno all’UCI, probabilmente a causa della perdita di massa muscolare15.

L’altro parametro è rappresentato dall’oliguria, che non è sensibile o specifica, come Potrebbe verificarsi come conseguenza di un infortunio ai reni, ma può anche riflettere una risposta fisiologica adattiva a disidratazione intracellulare e ipovolomia16. In questa linea, solo una piccola percentuale di pazienti oligurici nell’UCI presenta infatti una caduta sostenuta del TFG che si riflette in un aumento della SCR16. Allo stesso modo, Mandelbaum et al.17 hanno mostrato che solo gli episodi di oliguria pronunciata (

0.3ml / kg / h) o prolungati (> 12H) sono stati associati a La necessità di avviare la terapia sostitutiva renale (TRR) o con un aumento della mortalità ospedaliera.

I biomarker più recenti promettono di identificare i pazienti a rischio di LRA, diagnosticare LRA prima dei test convenzionali, indicare la necessità di avviare TRR e prevedere il rischio di progressione a ERC18-19. L’obiettivo è che con questo approccio e gli interventi più appropriati i risultati dei pazienti con LRA possono essere migliorati. La disponibilità di questi nuovi biomarcatori e la valutazione delle combinazioni simultanee di biomarcatori funzionali e danni al tessuto possono aiutare a stratificare i pazienti in 4 sottogruppi: nessuna modifica dei biomarcatori, solo le modifiche nei biomarcatori funzionali, solo le modifiche dei danni dei biomarcatori o le modifiche nei 2 biomarcatori funzionali e danni (figura 1).

uso funzionale dei nuovi biomarcatori infortunio acuti renale. Da: Iniziativa di qualità Acute Dialisi (ADQI). Disponibile su: www.adqi.org
figura 1.

Uso funzionale dei nuovi biomarkers di lesioni renali acute. Da: Iniziativa di qualità Acute Dialisi (ADQI). Disponibile su: www.adqi.org

(0,11 MB).

Questo nuovo modulo di approccio consente l’identificazione di una nuova categoria di pazienti con LRA, denominata “LRA subclinica” e rappresentata da un aumento dei marcatori di danno senza un simultaneo perdita della funzione renale. Sulla base di questo nuovo quadro concettuale, è stata consigliata una modifica dei criteri KDIGO per incorporare l’uso di marcatori di danno renale, oltre a SCR, TFG e DIURESIS (figura 2) 20.

Nuovi criteri per la diagnosi di lesioni renali acute. Da: Iniziativa di qualità Acute Dialisi (ADQI). Disponibile su: www.adqi.org
figura 2.

Nuovi criteri per la diagnosi di lesioni renali acute. Da: Iniziativa di qualità Acute Dialisi (ADQI). Disponibile su: www.adqi.org

(0,09 MB).

Questo nuovo approccio è stato riconosciuto e recentemente incorporato nelle definizioni di LRA delle linee guida sulla pratica regionale dell’Australia e della Nuova Zelanda, senza chiarire quale tipo di biomarcatore da utilizzare il valore di taglio dello stesso 21.

I nuovi biomarcatori di LRA variano nella sua origine, nella sua funzione, nella sua distribuzione e al momento della sua uscita dopo la lesione renale (figura 3).

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figura 3.

Origine dei biomarkers di lesioni renali acute.

G-GT : G-Glutamyl Transpeptidase; GST: S-Transfer di Glutatione; HGF: fattore di crescita epatociti; IGFBP-7 PROTEIN BINDING TAGLING 7; IL-18: Interleukin 18; KIM-1: molecola di lesioni renali; L-FABP: proteina di legame acido grasso tipo epatico; Nag: n-acetil-d-glucosaminidasi; NGAL: lipocalina associata alla gelatina di neutrofili; RBP: proteina vincolante del retinolo; TIMP-2: inibitore del tessuto di metalloproteinases38.

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La maggior parte delle prove si è concentrata sulla lipocalina associata alla gelatina del neutrofilo (NGAL), sia urinarie che al plasma, la molecola del renale (KIM-1), Interleukin 18 (IL-18), N-acetil-d-glucosaminidashese (nag), cishatin c (cys-c), inibizione del tessuto di metalloproteinasi (timp-2) e proteina vincolante del fattore di crescita e di insulina 7 (IGFBP-7) 22.

In popolazioni omogenee rappresentate dai pazienti sottoposti a un intervento chirurgico di bypass cardiopolmonare, i biomarkers come NGAL, KIM-1, CYS-C e IL-18 appaiono come un’alternativa interessante per rilevare LRA prima che si verifichino i cambiamenti in SCR23-27. Tuttavia, in popolazioni eterogenee con varie patologie, come quelle presenti nei pazienti in ICU o servizio di emergenza, le prestazioni individuali di questi biomarcatori sono marcatamente minorenni di minorenni. Le prestazioni della maggior parte dei biomarkers sono variabili e dipendono dalla patologia che colpisce il paziente, la causa di LRA, l’ambiente clinico, le comorbidità associate e il tempo di misurazioni22.

alcuni biomarcatori, ad esempio ad esempio, NGAL , riflettere il livello di gravità della malattia innescante in modo generalizzato, invece di essere specifici per le lesioni renali29-31.

ngal è una proteina associata alla gelatina del neutrofilo umana che esiste come monomero 25kda, come un omodimero da 45kda e come un coniugato di gelatinasi con una conformazione eterodimica 135kda32. Le forme monomeriche e eterodimeriche sono prodotte principalmente da cellule epiteliali tubolari, mentre la forma omodimica si verifica principalmente nei neutrofili attivati32. L’NGAL di circolazione viene filtrato attraverso la barriera glomerulare ed è completamente riassorbita da endocitosi mediata dalla megalina a livello di normali cellule tubolari proximali. Ci sono kit commerciali per calcolare l’ugal (ngal urinario) o il pngal (plasma ngal). In condizioni stabili, le concentrazioni di plasma e di urina sono circa 20NG / ml. Il punteggio sorge a 2-4 ore di danni renali prodotti. L’NGAL è stato associato ad un probabile effetto protettivo renale, poiché ciò viene rilasciato da segmenti di nefrone dove possono formare un complesso sideroforo che si lega a ferro, il ferro bruciante rilasciato da tubuli renali danneggiati e prevenendo la formazione di radicali idrossili e anive di superossido.

I livelli ngali aumentano anche i modelli sperimentali SEPSIS e l’infiammazione sistemica, suggerendo che il loro rilascio nel sistema urinario è un’importante risposta renale all’infezione sistemica e all’infezione urogenitale locale33. Questo è stato considerato una limitazione importante per l’uso di NGAL, specialmente in termini di prestazioni diagnostiche durante la LRA Septica32.

Cistatin C è una proteina 13kda prodotta da tutte le cellule nucleate che vengono rilasciate al plasma a costante Velocità, indipendentemente dal sesso, dalla razza, dalla massa muscolare e dal livello di idratazione. Ci circola nel plasma senza legame proteico, è filtrato liberamente dal glomerulus ed è completamente riassorbito da endocitosi mediata dalla megalina a livello di cellule tubolari prossimali.

Diabete, le grandi dosi di corticosteroidi, ipertrigyceridemia, iperbilirubinemia o reumatoid il fattore può influenzare l’analisi di CYS-C33. Non è secreto da cellule tubolari e non è rilevabile nelle urine di soggetti sani. Di conseguenza, l’aumento dei valori urinari di CYS-C durante LRA riflette la diminuzione del riassorbimento a livello dei tubuli prossimali33. UCYS-C (urina) appare come un’etichetta più precoce e sensibile di LRA rispetto a PCYS-C (plasma). Tuttavia, la concentrazione del PCYS-C è correlata principalmente con il TFG, anche in un intervallo in cui lo SCR non è in grado di rilevare i primi cambiamenti nel TFG (60-90 ml / min). Appare in Urina 12-24h dopo danni renali.

kim-1 rappresenta una glicoproteina a membrana cellulare di tipo i cui livelli di MRNE aumentano più di qualsiasi altro gene dopo lesioni renali, 90kda Ectoluble Ectodomio è parte della metalloproteina dipendente Complessi ed è rilasciato nel tubulo da cellule epiteliali, che lo rende facilmente rilevabile nelle urine. Durante lesioni renali, il KIM-1 può facilitare il rimodellamento dell’epitelio ferito. Sembra da 12 a 24 ore dopo lesioni renali.

IL-18 è una citochina proinfiammatoria 18KDA prodotta principalmente da neutrofili attivati, cellule mononucleari, macrofagi e cellule non immunitarie, comprese le celle del tubulo prossimale. È un mediatore importante dell’ischemmico LRA33. Si può trovare in urina e plasma. Appare a 6-24h danni renali.

Il nag è una grande proteina (circa 140kda) che proviene nei lisosomi delle cellule dal tubulo prossimale. Il suo alto peso molecolare previene la filtrazione glomerulare e, pertanto, è improbabile che alti livelli urinari provengano da una fonte non renale. Il nag è correlato con prove istologiche dei danni di tubuli prossimali renali. Il nag urinario a reddito nell’UCI è correlato bene con i risultati in pazienti critici. Tuttavia, dal nag urinario è stato dimostrato che è un indicatore sensibile di lesioni tubolari e la sua specificità può essere ridotta da una soglia bassa per il rilascio dell’enzima tubolare. I valori falsi positivi sono stati segnalati durante il diabete, l’artrite reumatoide e l’ipertiroidismo33. Questi aumenti delle urine 12h dopo danni renali.

In questo senso, recentemente il cibo e la droga (FDA) ha approvato la commercializzazione del test Nephrocheck e Astute 140Meter (Astute Medical Inc., San Diego, CA, USA), un test rapido che misura quantitativamente l’interruzione dei biomarcatori del ciclo cellulare TIMP-2 e IGFBP-734, che bloccano l’effetto del cicld-cdk4 e del ciclo-cdk2 nella promozione del ciclo cellulare, diventando in marcatori ideali dall’arresto del ciclo cellulare G1.Il misuratore Astute140 moltiplica automaticamente le concentrazioni dei 2 biomarcatori insieme e divide questo prodotto per 1.000, riportando un singolo risultato del test con unità in (nanogrammi / millilitro) 2/1000. Nella pratica clinica, dopo lesioni acute, il rene di solito attiva la divisione cellulare e la proliferazione cellulare con l’obiettivo di ripopolare l’epitelio tubolare denudato. La detenzione precoce del ciclo cellulare in G0 / G1 potrebbe proteggere il rene da un danno più elevato, bloccando il danno del DNA e l’attivazione di caspase3 / 7, limitando così l’estensione del danno ed evitando un processo potenzialmente pericoloso di cattivo adattamento generato da a cattiva riparazione. Questi fenomeni si verificano da 24 a 48 ore prima dell’aumento SCR a causa di un calo significativo di TFG e la precaricità del rilevamento potrebbe facilmente facilitare nuove strategie terapeutiche e di protezione, come suggerendo le più recenti direttive di KDIGO35.

La combinazione di Questi 2 biomarkers sembrano essere altamente predittivi da pazienti che sviluppano un LRA da moderato a grave nel prossimo 12-24h. Le prestazioni di questi marcatori rispetto ad altri hanno un’area sotto la curva (AUC) con un indice di affidabilità (CI) del 95% superiore a 0,8, specialmente se combinato. L’applicazione del THE30 (che prevede eventi renali avversi entro 30 giorni, come la morte, la necessità di TRR o la duplicazione dello SCR) aumenta sostanzialmente con l’uso di TIMP-2 / IGFBBP-7 quando i valori sono > 0.3 (NG / mL) 2/1.000 e duplicato con valori > 2.0 (ng / ml) 2/100036-37.

Lo studio di zaffiro multicentrico internazionale, tenuto in 728 pazienti critici, ha dimostrato che l’elevazione della combinazione di questi biomarcatori era specifica per LRA (cioè, non è causata da altre comorbidità come sepsi o ERC) e fornito Un segnale forte come “allarme renale” per identificare i pazienti che sono a rischio imminente di sviluppare LRA36-37. Questi biomarker urinari si ritiene che aumenti in risposta allo stress delle cellule del tubulo renale o dalla lesione precoce associata ai tipi di esposizioni note causate da LRA. Il valore di taglio clinico primario > 0.3 (NG / ML) 2 / 1.000 per la combinazione dei 2 biomarkers deriva dai dati dello studio zaffiro, che è stato verificato nello studio opale, su una coorte di 153 pazienti criticamente malamente37.

Questo punto di taglio è stato selezionato per la sua alta sensibilità (92%) per rilevare LRA da moderata a grave nei successivi 12h, con l’intenzione di essere utilizzati nella pratica clinica di routine a Identificare i pazienti con alto rischio di LRA e istituire le strategie di gestione raccomandate dalle guide KDIGO per i pazienti ad alto rischio20.

D’altra parte, un secondo punto di taglio con alta specificità > 2.0 (NG / ML) 2/1000 al fine di identificare il sottogruppo di pazienti che sono a maggior rischio di LRA e, pertanto, potrebbero beneficiare di interventi più aggressivi. Questi punti di taglio compresi tra 0,3 e 2.0 (NG / mL) 2 / 1.000 sono stati successivamente convalidati in uno studio che coinvolge 23 centri e 408 pazienti critici critici negli Stati Uniti e il cui obiettivo primario era l’identificazione dei pazienti con LRA moderata a severo38.

Le proprietà più eccezionali di questi biomarcatori urinari e con cui sono selezionati più di 300 biomarcatori, comprese le eccellenti prestazioni, e d’altra parte, il fatto di essere stato convalidato, come già menzionato, in popolazioni eterogenee con vari Patologie (sepsi, shock, chirurgia maggiore e trauma) in 3 diverse coorti di pazienti critici37. Allo stesso modo, le pubblicazioni recenti evidenziano la capacità di questi biomarkers nell’ambiente UCI di identificare i pazienti con LRA che hanno il più alto rischio di mortalità o requisito TRR nel prossimo 9MES39.

La combinazione dei biomarcatori con l’altro o Con altri dati clinici rappresenta un modo accattivante per perfezionare la capacità diagnostica corrente. Nonostante i grandi progressi in questo campo, va notato che ci sono diversi problemi metodologici nella ricerca sui biomarcatori della LRA, tra cui:

  • 1)

    le prestazioni dei nuovi biomarcatori è stato giudicato da Confronto con SCR e Oliguria alla mancanza di uno “Gold Standard” nella diagnosi attuale di LRA, 2 marcatori che, come già menzionati, sono influenzati da fattori esterni.

  • 2)

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  • 2) > Gli studi variano ai punti tagliati scelti per stabilire soglie per eventi predittivi positivi e negativi relativi a LRA.
  • 3)

    C’è incertezza sul metodo di laboratorio esatto, sulla piattaforma di prova e sulle condizioni di campionamento e sul se i livelli dei biomarcatori devono essere standardizzati rispetto alla creatinina urinaria.

  • 4)

    Come la creatinina, diversi nuovi biomarcatori di LRA sono in se stessi non specifici per patologie renali e possono essere influenzati da condizioni communali comuni, come sepsi.

  • 5)

    La maggior parte dei biomarkers dimostra un modello dinamico riflettente degli eventi molecolari e cellulari che si verificano durante la fase clinica o subclinica di LRA. Pertanto, un pannello di biomarkers combinato diversi e più misurazioni è probabilmente superiore a un singolo test.

Biomarkers: paradigm

Il concetto generale è che almeno una parte del Il tessuto renale può essere salvaguardato con il rilevamento e l’intervento precoce di LRA. Questo può essere particolarmente vero nelle prime fasi della ferita, che eviterebbe un danno maggiore e la conservazione della riserva funzionante renale.

piccoli aumenti in SCR sono necessari per raggiungere lo stadio LRA secondo gli standard di KDIGO e riflettere a Diminuzione profonda e prolungata in TFG. Vi è, pertanto, la necessità di avere Biomarker LRA che rilevano rapidamente modifiche che consentono l’identificazione di infortuni renali subcliniche4.

Rilevamento precoce di tali pazienti consentirebbe la stratificazione del rischio in base ai biomarcatori elevati o a una combinazione di loro che alla fine potrebbe aiutare nella convalida delle strategie preventive e delle future terapie. Oltre una diagnosi precoce e stratificazione del rischio, i biomarcatori hanno migliorato la nostra comprensione dei meccanismi fisiopatologici associati a LRA. Hanno contribuito a sfidare la dicotomia obsoleta superiore tra il cosiddetto “prerenal lra” e “renale LRA” (denominata “necrosi tubolare acuta”) 40. I pazienti formalmente identificati come “PRREENAL LRA” o “Transient LRA” o “Transient LRA” e / o con “Escrezione di sodio basso” hanno anche prove di lesioni o danni tubolari, quindi la definizione attuale è stata obsoleta, specialmente a livello subcellulare e molecolare40.

Questo cambiamento nella nostra visione globale del meccanismo fisiopatologico di LRA indubbiamente nel futuro molto vicino ci aiuterà nel design terapeutico di strategie alternative e concentrandoci sui pazienti più propensi a beneficiare di queste strategie con un approccio individualizzato guidato da Biomarkers, una diagnosi e trattamento misurato40-41.

D’altra parte, la valutazione delle previsioni renali – e il recupero puntuale del renale dopo LRA – sono problemi che sono emersi di recente con implicazioni dirette per tutti i sistemi sanitari, da allora L’obiettivo si concentrerebbe sull’evitare l’evoluzione a ERC, riducendo il livello di lesioni o facilitando Curac ION e recupero del parenchima renale danneggiato e fattori di rischio clinici presenti. La ferita, tuttavia, riduce la massa renale funzionante e la riserva funzionale. Questo processo può essere il gateway per il GERC.

La convalida dei biomarkers è insufficiente per raccomandare il suo uso clinico fino al time13,16,17,42, e anche alcuni risultati sono stati deludenti 29.43.

Uno dei motivi, per spiegare che ciò sarebbe nella scelta sbagliata dei pazienti di studiare, dato che la proporzione di pazienti con ICU che potrebbe richiedere l’uso di questi biomarcatori è ancora sconosciuto. La prevalenza secondo la popolazione di interesse potrebbe influenzare teoricamente le prestazioni diagnostiche del test44, nonché la sua rilevanza clinica accanto al letto del paziente.

Gli sforzi futuri in questo campo dovrebbero probabilmente concentrarsi sulla valutazione del I migliori biomarkers attuali in gruppi ben definiti con alta probabilità LRA pretest e in contesti in cui i biomarcatori possono alterare il processo decisionale clinico.

Biomarcatori: Evidenza

È attraente identificare i pazienti con alto rischio di LRA, specialmente se questo fornisce un’opportunità di intervenire e impedirlo allo sviluppo. Nel caso del caso di LRA, le strategie preventive raccomandate attualmente includono l’ottimizzazione dello stato emodinamico, dello stato volumetrico ed evitando farmaci nefrotossici, contrasto e / o amares4. Si potrebbe facilmente sostenere che questo dovrebbe essere fatto in qualsiasi paziente critico, indipendentemente dal fatto che sia ad alto rischio di sviluppare LRA, e che pertanto le informazioni che possono concederci un biomarker siano ridondanti.

Idealmente, un test per identificare i pazienti ad alto rischio dovrebbe essere il più affidabile possibile per evitare risultati falsi negativi e falsi positivi.Traspolazione dell’esperienza di altre aree cliniche, è stato evidenziato che l’uso non selezionato dai biomarkers come specifico antigene prostatico (PSA) o il dimerod in una popolazione non selezionata produce un numero elevato di risultati falsi di risultati positivi e possono potenzialmente portare a interventi nocivi e non necessari45 . Le prestazioni della maggior parte dei biomarcatori per LRA sono migliori in gruppi di pazienti selezionati con alto rischio di LRA. Ad esempio, IGFBP-7 e TIMP-2 che sono stati valutati e convalidati per l’uso mediante FDA in pazienti in stato critico nelle unità UCI18,39.

I nuovi biomarkers hanno diagnostica lesioni renali acute prima? Quel Test tradizionali?

Diversi biomarkers hanno dimostrato di indicare l’inizio di LRA prima che gli aumenti dello SCR (subclinica LRA) siano dati. I risultati sono più risonanti nelle coorti pediatriche senza comorbidità che soffrono di una malattia con un inizio definito di LRA, come i bambini dopo il cardiaco chirurgia39. Nelle popolazioni più eterogenee, dove la comparsa di lesioni renali (cioè, i pazienti con shock settico) non è noto, la performance di alcuni biomarcatori per rilevare la prima LRA era equivalente alla valutazione clinica e alle misurazioni di laboratorio standard e non era significativamente migliore29, 30,40.

In generale, si presume che una diagnosi più precoce di LRA si tradurrebbe direttamente in un TRR precedente e un risultato migliore per il paziente. Sfortunatamente, attualmente non ci sono prove che questo accade davvero, poiché non esiste un trattamento specifico per LRA.

I nuovi biomarkers di lesioni renali acute identificano i pazienti che hanno bisogno di una terapia di sostituzione dei reni?

prevedere se i pazienti progrediranno a TRR Hai bisogno di affrontare un conflitto simile per prevedere chi svilupperà LRA. Ad oggi, non vi sono interventi oltre il trattamento della malattia sottostante, l’attenzione ai dettagli e la buona cure mediche che impediscono la progressione di LRA o indurre il recupero. Sebbene possa sembrare attraente sapere quale paziente avrà TRD, è improbabile che questa conoscenza cambierà la pratica clinica, specialmente perché non vi è alcuna prova che da TRR prematuri sia più vantaggioso46. Tuttavia, sapere se un paziente con TRR ha recuperato la funzione renale può essere molto utile.

L’uso di biomarkers renali renali acuti ha migliorato l’evoluzione dei pazienti?

L’efficienza non è stata dimostrata di un intervento specifico in base all’aumento dei biomarcatori. L’unico studio di intervento attraverso i biomarcatori per guidare il trattamento era negativo41.

Pertanto, l’affermazione che l’uso dei biomarkers beneficia dei pazienti e migliora il risultato è ancora sconosciuto.

Quando dovrebbero i biomarcatori del renale acuto essere misurata?

Una delle difficoltà è stata quella di identificare quali pazienti beneficerebbero di più con l’uso dei biomarcatori in situazioni in cui il risultato sembra già prevedibile, in base ai parametri standard, in base ai parametri standard, in base ai parametri standard come parametri standard Diagnosi clinica e oliguria. Chiaramente in questa situazione, vi è poco vantaggio aggiuntivo, allo stesso modo di un’applicazione in pazienti a basso rischio, che genera un uso inutile di loro, con un aumento inutile dei costi di assistenza sanitaria.

Conclusione

It è stato suggerito che l’LRA dovrebbe essere definito “attacco renale” 46, al fine di stabilire un’analogia con l’infarto, e che una “troponina renale” potrebbe essere utilizzata per rilevare LRA in modo precoce, come nell’infarto miocardico acuto ( SONO). Probabilmente, l’analogia tra le 2 condizioni cade a pezzi quando sono considerati potenziali interventi. L’IAM ha trattamenti specifici. Ora, anche se un biomarker affidabile ha mostrato all’inizio di LRA, non ci sarebbero trattamenti specifici che potrebbero essere offerti per il trattamento dell’ischemia tubolare o della nefropatia settica.

Mentre i risultati rispetto alla capacità dei biomarcatori a migliorare il valore predittivo di LRA47-50 sono contraddittori e non hanno ancora effettuato la transizione verso la routine clinica, dobbiamo evidenziare le recenti pubblicazioni dell’iniziativa di qualità della dialisi acuta (ADQI) 20, che promuove la ricerca di identificazione precoce del danno o del rischio di LRA, specialmente in quei pazienti in cui SCR è negativo e i biomarkers sono positivi; La promozione è supportata dal potenziale che quest’ultimo deve trasformare la forma diagnostica e il trattamento di LRA. Tuttavia, queste stesse raccomandazioni, insieme alle guide di KDIGO di LRA4, affermano chiaramente che finora lo SCR e il Diuresi rappresentano i migliori indicatori con applicabilità clinica di LRA da utilizzare nella diagnosi e nel follow-up.In questo modo riteniamo che la “polarizzazione della credenza” debba essere orientata a prove, supportata dallo sviluppo di nuovi paradigmi e dall’uso di nuovi biomarcatori in LRA.

frasi chiave

  • Lesioni renali acute (LRA) in pazienti critici è un fattore di rischio indipendente che aumenta la morbilità e la mortalità a breve e lungo termine, con un tremendo impatto economico in termini di costi sanitari. L’LRA rappresenta anche un gateway per la malattia renale cronica (ERC).

  • diagnosi LRA si basa su indicatori indiretti dei danni renali (SCR e DIRESIS), che sono pochi sensibili e specifico, a scapito della cosiddetta “finestra terapeutica”.

  • I nuovi biomarkers LRA promettono di identificare i pazienti a rischio di LRA, diagnosticare LRA prima dei test convenzionali, indicare la necessità di avviare TRR e prevedere il rischio di progressione a ERC.

  • L’ADQI propone 4 possibili combinazioni tra biomarcatori funzionali e danni ai tessuti: nessuna modifica dei biomarcatori, solo cambiamenti in Biomarcatori funzionali, solo cambiamenti in danno biomarcatori o cambiamenti in 2 biomarcatori, funzionali e danni.

  • L’FDA ha approvato per l’uso in una popolazione eterogenea come la detenzione del ciclo cellulare UCI Biomarkers Timp-2 EI GFBP-7, che sembra essere altamente predittori di sviluppo LRA da moderato a grave nei successivi 12-24h.

  • Gli sforzi futuri in questo campo dovrebbero probabilmente concentrarsi sulla valutazione del I migliori biomarkers attuali in gruppi ben definiti con alta probabilità LRA pretest e in contesti in cui i biomarcatori possono alterare il processo decisionale clinico.

conflitto di interessi

Autori dicono che non hanno conflitto di interesse.

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