Retardar l’inici de diàlisi per tractar la retenció de líquids greu en la insuficiència cardíaca | Revista Espanyola de Cardiologia

Per als pacients amb insuficiència cardíaca congestiva (ICC) greu i excessiva retenció de líquids, la diàlisi peritoneal (DP) pot ser una forma de tractament per a evitar una retenció de líquids major . En l’estudi publicat per Núñez et al1 en Revista Espanyola de Cardiologia, es va comparar als pacients tractats amb DP en la ICC refractària amb excessiva retenció de líquids i un grup de pacients similars no tractats, i es van observar menors risc de mortalitat i mortalitat utilitzant el nombre de dies de vida i fora de l’hospital i la variable de valoració combinada de mort o reingrés per ICC. Aquests resultats, sumats als d’altres estudis similars, resulten impressionants i indiquen clarament que aquest tractament podria ocupar un lloc en la teràpia de la ICC refractària. No obstant això, serà necessari un estudi més detallat mitjançant assaigs controlats i aleatoritzats.

Els autors assenyalen que es va administrar un tractament enèrgic per a la ICC abans d’iniciar la DP. Això inclou el tractament clàssic de la ICC, és a dir, inhibidors de l’enzim de conversió de l’angiotensina o antagonistes dels receptors de l’angiotensina II, bloquejadors beta i furosemida oral o intravenosa. També pot incloure l’ús d’espironolactona i eplerenona. Es pot evitar la majoria dels casos d’hiperpotassèmia que sovint s’observen amb aquest tractament usant resines d’intercanvi iònic per via oral. L’addició de tiacidas o metolazona a la pauta de diürètics pot augmentar notablement la diüresi i evitar la resistència a la medicació. En el seu estudi, és possible que no s’empressin tots aquests tractaments en les dosis màximes tolerades abans d’instaurar la DP.

A l’article publicat a Revista Espanyola de Cardiologia, els autors descriuen la seva experiència amb la DP en pacients amb ICC resistent als tractaments ben establecidos1. Es va observar que, en comparació amb un grup de pacients similars que van rebutjar la DP o als que per alguna raó no es va poder tractar amb ella, el grup dels tractats amb DP va presentar menors risc de mortalitat i mortalitat utilitzant el nombre de dies de vida i fora de l’hospital i la variable de valoració combinada de mort o reingrés per ICC. Les complicacions de la DP, com la peritonitis, van ser molt infreqüents. Sembla clar que aquests pacients no necessitaven diàlisi per a la urèmia, ja que la seva mitjana de creatinina sèrica era de només 2 mg / dl i el seu aclariment de creatinina, al voltant de 30 ml / min / 1,73 m2. La raó per aplicar la DP era controlar la sobrecàrrega de líquids, i sembla que la DP va donar bons resultats a això. Els autors citen diversos estudis que indiquen uns efectes positius similars de la DP en aquests tipus de pacients. No obstant això, les guies de 2012 recentment publicades per la Societat Europea de Cardiologia per al diagnòstic i el tractament de la insuficiència cardíaca aguda i crònica ni tan sols esmenten la DP com a possible forma de tratamiento2. Els resultats positius de el present estudi indiquen clarament que cal un ampli estudi controlat i aleatoritzat per aclarir millor aquesta qüestió.

Un dels problemes que es planteja és que realment s’hagin utilitzat a l’màxim els tractaments ben establerts abans d’instaurar el tractament de DP en aquests pacients amb una ICC “resistent”.

La mitjana d’hemoglobina en el seu estudi va ser al voltant de 11 g / dl. Atès que es pot considerar que els valors d’hemoglobina 3, 4, 5. En l’estudi de Núñez et al1 no indiquen la concentracions sèriques de ferro ni el percentatge de saturació de transferrina i ferritina sèrica, i és probable que no es determinessin; en conseqüència, no es va administrar ferro intravenós a cap pacient. L’anèmia de la ICC s’associa també sovint a una producció reduïda d’eritropoetina i a una notable resistència de la medul·la òssia a l’eritropoetina. Si l’anèmia persisteix després de l’administració de ferro per via intravenosa, es pot afegir agents estimuladors de l’eritropoesi, que poden aportar una millora addicional de la concentració d’hemoglobina i la ICC3, 4, 5. El dit tractament no es va utilitzar en aquest estudi.

Tan sols un 7% dels seus pacients van rebre tiacidas tot i tenir una gran retenció de líquids. És ben sabut que, en aquests graus de funció renal, les tiacidas i la metolazona d’acció prolongada continuen donant bons resultats en combinació amb la furosemida intravenosa per arribar a una diüresi máxima2, 6, 7, 8, 9. A més, la furosemida intravenosa pot tenir un efecte superior que el de la furosemida oral, que s’absorbeix malament a la ICC, i no sabem si es va administrar als pacients furosemida intravenosa a més de l’oral ni en quina dosi.Continua sense estar clar si una dosi en bolus de furosemida és millor que una infusió lenta en la ICC, però les dosis de fins a 400 mg en 4 h poden ser eficaces2, 10, 11.

Es pot utilitzar espironolactona o eplerenona a la ICC per la sobrecàrrega de líquids amb una insuficiència renal lleu o moderada, el que sovint resulta molt eficaç per a l’eliminació de líquids en aquesta situació si es realitza un seguiment acurat de l’potassi sérico2, 12, 13. No obstant això, es va utilitzar espironolactona només en al voltant de l’35% dels casos d’l’estudi. El perill de la hiperpotassèmia augmenta molt en la insuficiència renal greu amb aquests fàrmacs en aquest tipus de pacients amb ICC, però tant nosotros14 com altres autores15 hem observat que es pot utilitzar una resina d’intercanvi iònic per via oral en la insuficiència renal lleu o moderada amb ICC per prevenir l’absorció de potassi a l’intestí, i que això pot prevenir la hiperpotassèmia i permetre l’ús d’una dosi baixa de aldospirona o eplerenona de manera segura i efectiva.

Els inhibidors de l’enzim de conversió de l’angiotensina es van utilitzar només en un 30% dels casos i els antagonistes dels receptors de l’angiotensina II, en al voltant de l’20%. Encara que hi ha certa controvèrsia respecte al seu ús en la insuficiència renal greu, amb els pacients amb insuficiència renal de lleu a moderada com els d’aquest estudi, no hi havia cap raó per no utilitzar un d’aquests fàrmacs en un major nombre de pacients per facilitar la millora de la ICC i la retenció de líquids. Probablement no s’hauria d’utilitzar junts aquests dos tipus de fàrmacs.

De la mateixa manera, els bloquejadors beta es van utilitzar només en el 58% de casos, la qual cosa és un ús bastant escaso2. Novament, no sabem si es van emprar en dosis suficient, tot i que, a jutjar per la freqüència cardíaca mitjana d’al voltant de 77, és probable que sovint no s’utilitzaran les dosis recomanades d’aquests fàrmacs.

L’evidència de que els omega 3 de l’oli de peix en dosi de 1-2g / dia per via oral poden aportar una millora en la ICC és molt notable16, 17 i nosaltres afegim ara aquest tractament a la nostra pauta terapèutica. Pot servir per prevenir o tractar la ICC resistent.

Volem destacar que, tot i que la DP pugui ser molt útil en alguns d’aquests pacients amb ICC i sobrecàrrega de líquids i refractaris a el tractament, primer s’ha de fer l’esforç de utilitzar les medicacions estàndard en les dosis recomanades per tractar la ICC i la retenció de líquids. Si es pot eliminar el líquid amb un tractament mèdic enèrgic, encara que comporti un empitjorament de la funció renal, el pacient pot sobreviure en bon estat durant diversos anys sense necessitat de hospitalización18 ni diàlisi. En la nostra experiència, en pacients amb ICC i insuficiència renal lleu o moderada, és molt poc freqüent que el tractament mèdic no controli la sobrecàrrega de líquids. Així doncs, sovint pot retardar la diàlisi durant diversos anys, si és que arriba a ser necessària. Tanmateix, aquest estudi indica que la DP pot tenir el seu paper quan fracassen els mètodes estàndards.

Conflicte d’interessos

Cap.

Leave a Comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *