Reconstrucció de LCA amb Tècnica semitendinós Triple

ARTROSCÒPIA | VOL. 15, Nº 1: 46-51 | 2008

Dr. Mario V. Larrain, Dr. David Mauas, Dr. Facundo Pavón, Dr. Eduardo Di Rocco, Dr. Horaci F. Rivarola Etcheto

RESUM: L’objectiu d’el treball és descriure la reconstrucció de l’LCA amb semitendinós triple autòleg sense involucrar el recte intern descrivint-ne les indicacions, tècnica quirúrgica (preparació de l’empelt), complicacions i avaluar-ne els resultats. Material i Mètode: Entre maig de 2001 a maig 2003 van ser realitzades 203 plàstiques de LCA amb empelt de Isquiotibials. I-quatre casos perduts per seguiment insuficient. El diàmetre de l’empelt establert per utilitzar tècnica de Semitendinos triple va ser > = 8 mm .. En 158 casos es va utilitzar aquesta tècnica. Criteris d’inclusió: trencament complet de L.C.A., entre 15 i 50 anys, esportistes, rang de mobilitat completa, genoll contralateral normal. Els pacients van ser avaluats amb els scores de Lysholm i IKDC. Lachman, Pivot Shift test i KT-1000. Resultats: Esports: Futbol: el 29%, Basquet: 19%, Esquí: 14%, Tennis: 12%, Hoquei: 12%, rugbi: 11%. El test de Lachman post operatori negatiu 77,6%, + creu 15,2%, ++ creus 6,4% i en +++ creus 0,8%. Test de pivot Shift positiu en 3 casos (2,4%). Evavaluación amb el KT-1000: vam obtenir desplaçament entre 1 i 3 mm 80,8%, desplaçament de 3 i 5 mm.

17,6% i desplaçament major de 5 mm. 1,6% .La avaluació subjectiva aplicant el Score de Lysholm: 4% entre 80 i

90 punts i 96% entre 90 i 100 punts. IKDC va mostrar una mitjana 86.5. 107 pacients (85,6%) que van retornar a l’activitat esportiva a el mateix nivell als 7 mesos postoperatori. La complicació més freqüent va ser parestèsia temporal a

28 casos, i dolor muscular en zona donadora 7 casos; 4 casos falla de l’empelt, 1 pacient amb artritis reumatoide va tenir una falla precoç.

Conclusió: L’ús d’empelt semitendinós Triple és una bona opció per a la reconstrucció de l’LCA oferint bons i excel·lents resultats, similars als de tècnica ST + RI, disminuint la morbiditat de la zona donadora. Paraules clau: reconstrucció de LCA-semitendinós-recte intern- Isquiotibials

ABSTRACT: The objective of this paper was to perform a retrospective study using triple Semitendinosus autograft describing the indications, surgical technique (including graft preparation), Complications and results. Material and Methods: From May 2001 to May 2003 we performed 203 ACL reconstructions with hamstring graft. 24 were lost to follow up.The minimum diameter established for the semitendinosus triple graft was 8 mm. This technique was used in 158 cases ;. Inclusion criteria: Complete ACL tear, Patients between 15-40 years, Athletes, Full motion range, Normal contralateral knee.

The patients were evaluated with Lachman test, pivot test, KT.1000 max, Lysholm and IKDC score, with a minimum follow up of 2 years. Results: The most frequents sports were soccer el 29%, bàsquet 19%, skiing 14%, tennis 12%, hoquei 12% and rugbi 11%. Lachman test 0 in 77,6%, I: 15,2%, II: 6,4% and III: 0.8% .Pivot shift test + in 3 cases (2.4%). The Lysholm and IKDC scores showed an average of 89 and 86.5 respectively. KT 1000 max 1-3mm in 80,8%, 3-5mm in 18.4%. Return to sports activities was satisfactory in 85.6% patients. The most freqüent Complication was temporary parestèsia in 28 cases, and muscle plantejar in donor site, 7 cases. In 4 cases failure of the graft; a patient with rheumatoid Arthritis had an early rupture. Conclusió: Triple semitendinosus single bundle technique it is a good option for ACL reconstruction es mostren els good and excellent results similar to previous publications with quadruple hamstrings single bundle technique, decreasing the donor site Morbidity.

La lesió de lligament creuat anterior (LCA) és la lesió més freqüent dins de les lesions lligamentaries quirúrgiques de genoll en esportistes. Als EUA es realitzen de 60.000 a 100.000 reconstruccions de l’LCA per any. (1,2)

L’elecció de l’empelt segueix sent encara matèria de debat, sent els autòlegs de rotular i Isquiotibials els més utilitzats.
En la nostra experiència i en coincidència amb altres autors hem observat pacients amb dolor recurrent a la cara posterior de la cuixa o debilitat en la força de flexió després de la reconstrucció de l’LCA amb semitendinós i recte intern quàdruple. (3)
Diferents estudis comparen la màxima resistència a la decisió i la resistència entre el LCA natiu i diferents empelts considerant la utilització de semitendinós triple com una bona opció. (4) La nostra indicació per a la utilització d’empelt amb isquiotibials és: patologia femoropatel·lar associada, tendinopatia de l’aparell extensor, esports de salt ( “saltadors”), cartílags oberts, majors de 30 anys i electiva.
Es va realitzar un estudi retrospectiu, no randomitzat amb l’objectiu de descriure la reconstrucció de l’LCA amb semitendinós triple autòleg sense involucrar el recte intern descrivint-ne les indicacions, tècnica quirúrgica (preparació de l’empelt), complicacions i avaluar-ne els resultats.

MATERIAL I MÈTODE

Entre maig de 2001 a maig 2003 van ser realitzades 493 Plàstiques de LCA. En 203 casos es va indicar la reconstrucció de l’LCA amb empelt de Isquiotibials. Es van donar per perduts 24 casos per seguiment insuficient.

fem una revisió de les històries clíniques de les 179 plàstiques de LCA amb Isquiotibials, de les quals observem que en 158 casos (88,2%) es va utilitzar un so- ho tendó triple (semitendinós) i en 21casos (11,8%) es van utilitzar semitendinós + Recte Intern.
es va realitzar un estudi retrospectiu dels 158 casos en què es va utilitzar només el semitendinós triple, per als quals fem servir criteris d’inclusió:

  • Trencament completa de LCA
  • Edats entre 15 i 50 anys.
  • Esportistes.
  • Rang de mobilitat completa.
  • Rodilla contralateral normal.
  • ST triple amb diàmetre de l’empelt > = 8 mm.

Van ser exclosos aquells pacients en els quals es van realitzar tractament de lesions associades:

  • Reparacions de lesions cápsulo- lligamentaries associades 7c. (4,4%) (LCP, LLI, LLE.)
  • Sutura meniscal 7c. (4,4%)
  • osteotomies 5c. (3.1%)
  • Menisectomías Subtotals 4c. (2,5%)
  • Trasplantament osteocondral 4c. (2.5%)
  • Canvis radiogràfics degeneratius en el preoperatori 3c. (1,9%)
  • Cirurgies prèvies 3.c (1,9%)

Tècnica operatòria

Tots els casos es van realitzar amb el pacient en decúbit dorsal, anestèsia epidural i un bloqueig femoral, maneguet hemostàtic i suporta cuixa. Es realitza també de rutina examen sota anestèsia i corroboració diagnòstica per artroscòpia. Es procedeix després a la presa de l’empelt. Vam realitzar un abordatge longitudinal medial a la T.A.T. a nivell de la inserció de la pota d’oca. S’identifiquen semitendinós i recte intern. Amb stripper s’extreu només el primer es mesura la seva longitud, havent de ser necessari al voltant de 27 cm. (Fig. 1) perquè a l’preparar triple quedi d’una longitud de 9 cm, i diàmetre de 8 mm, mínim. Si el ST no és suficient, s’extreu també el recte intern.

Preparació de l’empelt: Es col·loca al semitendinós en forma triple a taula d’empelt, amb una longitud de 9 cm. Realitzem la unió de el mateix amb un vicryl 2-0, (Fig.2) anem pretensando l’empelt i reforçant-lo amb sutures no reabsorvibles Ethibon 2 és el seu extrem proximal (3 cm) i Ethibon 2 i 5 en l’extrem distal, deixant fil suficient per traccionar de la mateixa (fig. 3 i 4).

15_1_4_fig1

Figura 1: Empelt de semitendinós de més de 27 cm . de longitud.

15_1_4_fig2

Figura 2: Surget amb vicryl 2-0, solidaritzant a semitendinós.

15_1_4_fig3

Figura 3: Mesura de l’diàmetre de l’empelt.

15_1_4_fig4

Figura 4: Empelt preparat, amb reforç en els seus extrems distals.

Es realitza l’artroscòpia a la recerca de lesions associades i després procedim a la realització dels túnels. El túnel tibial el realitzem amb el genoll en flexió amb utilització d’una guia per posicionar la clavilla de K a nivell de l’Footprint de l’LCA (en la intersecció de les línies: 7 mm per davant de la cara anterior de l’LCP, a la intersecció de la prolongació de la vora lateral de l’LCP i vora posterior de la banya anterior de menisc extern). Realitzem després el túnel femoral, (no monotúnel), realitzant-bé posterior (respectant a 1 o 2 mm de la cortical) i lateral, (prop de la hora 10 o 2 segons sigui genoll dret o esquerra). Fem servir metxes d’1 o 2 mm menor a l’diàmetre de l’empelt i després anem dilatant progressivament fins a arribar a el diàmetre desitjat.
Utilitzem d’elecció en fèmur, sistemes de Fixació Transversal biodegradable (Rigid Fix) i en tèbia Cargol d’interferència biodegradable (fig . 5). El protocol postoperatori consisteix a utilitzar fèrula de moviment passiu continu (Toronto) a les 48hs, exercicis passius i actius-assistits, Fisiokinesioterapia als 10 dies, immobilitzador llarg en extensió per 4 setmanes per passejar.

S’autoritza a començar amb trot a el 3r mes, córrer i resistència 4t mes, esport no contacte 5è mes i contacte a l’6è mes.

15_1_4_fig5

Figura 5: Vision artroscòpica de plàstica de LCA amb Empelt semitendinós Triple.

L’avaluació postoperatòria va ser realitzada citant als pacients. Se’ls va interrogar seguint les directrius dels scores de Lysholm i IKDC. En l’examen físic es va avaluar i documentar el rang de mobilitat pre i postoperatòria.
L’examen de l’estabilitat va ser fet manualment mitjançant la maniobra de Lachman i Pivot Shift. Test d’Lachman (-) topall curt i net, + creu (allargat límit dur), ++ creus (moderadament allargat amb topall semitou) i +++ creus sense límit. Al seu torn el Pivot Shift graduat: grau 0 (negatiu), grau I (esbós) i grau II (positiu).
En tots els casos es va realitzar el mesurament artrométrica amb KT 1000.

RESULTATS

El seguiment mitjà va ser de 34 mesos (rang 24 a 48 mesos). Dels 179 casos operats amb isquiotibials per a la reconstrucció de l’LCA, es va utilitzar el semitendinós triple en 158 casos (88,2%) i en 21 casos (11,8%) es va utilitzar el semitendinós i recte intern.

dels 158 casos operats amb ST triple, es van excloure 33 casos per no complir amb els criteris d’inclusió.
es van avaluar 125 pacients en què se li va realitzar plàstica de LCA amb empelt ST triple. De l’total, 73 casos eren de sexe masculí (58,4%) i 52 de sexe femení (41.6%), amb una edat mitjana a l’hora de la cirurgia de 33 anys (rang 15 a 49 anys). Tots esportistes: Futbol: 36c. (29%), Basquet: 24c. (19%), Esquí: 17c. (14%), Tennis: 15c. (12%), Hoquei: 15c.12%, rugbi: 14 (11%), Altres: 4.c (3%). Amb semitendinós triple (Taula 1), en 109 casos (87,2%) vam obtenir empelts amb un diàmetre entre 8 i 9 mm. A Fem servir fixació transversal en fèmur (Rigid Fix) en 107 casos (85,6%) i en 18 casos (14,4%) cargols d’interferència Biodegradables. En tots els casos per a la fixació en tèbia utilitzem cargol d’interferència Biodegradable i en 21 casos (16,8%) es va col·locar a més grapa o pal distal.

El test de Lachman postoperatori va ser en 97 casos (77 , 6%) negatiu, en 19 casos (15,2%) + creu, en 8 casos (6,4%) ++ creus i en 1 cas (0,8%) +++ creus. Test de Pivot Shift: grau I (esbós) en 3 casos (2,4%).
En l’avaluació amb el KT-1000 vam obtenir 101 casos amb desplaçament entre 1 i 3 mm (80,8%), a 22 casos amb desplaçament de 3 i 5 mm. (17,6%) i en 2 casos amb desplaçament més gran de 5 mm. (1,6%).
L’avaluació subjectiva aplicant el Score de Lysholm: 5 casos (4%) entre 80 i 90 punts i 120 casos (96%) entre 90 i 100 punts. El IKDC va mostrar una mitjana 86.5, representant un molt bon resultat.

15_1_4_tabla1

Taula 1

Cientosiete pacients (85,6%) van retornar a l’activitat esportiva a el mateix nivell als 7 mesos Postoperatori mitjana.

a Complicacions Primerenques:

• Esquinçament cicatriu d’isquiotibials ( 7c.) a • Hematoma 4 c. (1c. Va necessitar drenatge quirúrgic.) A • Parestèsies (28c.) A • Molèsties a nivell de la fixació femoral (1c.)
• Falla de l’empelt: als 6 mesos: 1c. Pacient amb ARJ

Complicacions tardanes: a • Falla d’empelt: 3c.

DISCUSSIÓ

La utilització de tendons d’isquiotibials per a la reconstrucció de l’lligament creuat anterior és cada vegada més utilitzat. (5,6) a No obstant això alguns autors reporten que amb la utilització d’isquiotibials no arriben l’estabilitat desitjada com les obtingudes amb tècnica Os -Tendon – Os. (7,8,9) a Chadwick C. et a l'(10), consideren, per diversos motius, que no hi ha una raó prou fonamentada per creure que la reconstrucció amb empelt d’isquiotibials de menor estabilitat que les realitzades amb HTH . Critica als treballs esmentats prèviament dient que eren estudis on s’havia utilitzat només empelt de isquiotiobiales en doble banda, per aquesta raó és que la majoria dels cirurgians utilitzen empelts més forts, triples o quàdruples. Acaba concloent que la reconstrucció amb isquiotibials és una bona opció d’empelt amb una estabilitat duradora i obtenint bons resultats clínics. Recents publicacions demostren bons i excel·lents resultats amb tècnica semitendinós + recte intern. (10, 11,12,13,14) a Larrain i col. (15) publiquen un treball de reconstrucció de LCA comparant tendon rotular vs Isquiotibials. Van seleccionar 50 pacients, 25 pacients per grup i van avaluar els seus resultats. Els resultats obtinguts de les avaluacions objectives i subjectives permeten afirmar que no hi va haver diferències significatives entre els dos grups. Remarquen que en el grup de pacients en els quals es va utilitzar isquiotibials van trobar una debilitat manifesta en la força flexora del genoll.

Pel que fa a la força tensional in vitro Noyes i col (4) demostren que amb un empelt patelar de 14mm la força tensional és d’aproximadament 170% pel que fa a l’LCA sa, i amb semitendinós i recte intern és d’un 70% i 49% respectivament, aquests últims valors es triplicarien quan col·loquem l’empelt preparat triple.
Aglietti P i col (11), en un estudi clínic prospectiu, randomitzat, avaluen la reconstrucció de l’LCA amb empelt Os -tendón- Os comparat amb empelt doble semitendinós i Recte Intern.Conclouen que els dos empelts són una opció equivalent per a la reconstrucció de l’LCA.
Kartus et a l'(16) realitzen un treball prospectiu, randomitzat on comparen HTH vs semitendinós per a la reconstrucció de l’LCA. Una població de 71 pacients, 34 HTH, 37 ST, preparat en forma triple (n = 14) i quàdruple (n = 23). Conclouen que els resultats són acceptables utilitzant als 2 ti- pos d’empelt a 7 anys de la cirurgia.
No obstant això algunes publicacions en coincidència amb la nostra experiència clínica, mostren seqüeles com dolor persistent a la cara postero medial de la cuixa i debilitat en la força de flexió. (7)

Tashiro i col. (3) presenten un treball en el qual avaluen la influència de la presa de isquiotibials en la força de flexió després de la reconstrucció de l’LCA. Comparen la presa d’empelt de ST-RI vs ST sol, concloent que la presa dels dos tendons genera una debilitat de la força dels isquiotibia- els en rang de flexió alt, però aquesta debilitat puguin de ser minimitzada si el recte intern és preservat. Tot i que la principal funció dels isquiotibials és la de ser flexora del genoll o desaccelerar l’extensió sion del genoll, a més regulen la rotació de la tíbia i més important encara, controla la translació an- terior de la tíbia compartint l’estrès amb el LCA (18,19, 20). En conseqüència, la preservació de la força muscular dels isquiotibials és particularment important en esportistes amb lesió de LCA Gobbi, A et al. (21) presenten un treball en el qual qüestionen si cal “sacrificar” el recte intern en la reconstrucció amb isquitibiales. Demostren bons resultats clínics i no troben diferències entre la reconstrucció amb semitendinós o ST + RI en la reconstrucció de l’LCA. Conclouen dient que el cirurgià ha de considerar la reconstrucció amb ST només, epecialmente en aquells que tinguin demanda esportiva amb gestos de flexió profunda i màxima força de rotació, activi- tats esportives com salt en alt, triple, sky i futbol.

a la nostra sèrie, hem obtingut percentatge similar d’bons i excel·lents resultats amb la utilització de l’semitendinos triple, als publicats per altres autors amb la utilització de semitendinós + recte intern pel que fa als paràmetres objectius de establitat. S’evidencia una disminució de les complicacions per morbiditat de la presa d’empelt descrpitas, una menor incidència d’estrips musculars posteriors, millor recuperació de la força flexora, permetent una més ràpida reprèn d’activitat i nivell esportiu.

CONCLUSIONS

l’ús d’empelt de tendons d’isquiotibials semitendinós (ST) o semitendinós i recte intern (ST-RI) són una bona opció per a la reconstrucció de l’LCA oferint bons resultats.

A causa als bons resultats obtinguts preferim, si és possible, utilitzar només un tendó, (ST triple, pretesat) disminuint de d’aquesta forma la morbiditat de la zona donadora.

BIBLIOGRAFIA

  1. Johnson DL, Harner CD, Madai MG, et al. Knee Surgery. Baltimore, MD: Williams and Wilkins; 1994: 877-895.
  2. Brown CH, Jr, Carson EW. Revision anterior crucials et ligament surgery. Clin Sports Med. 1999; 18: 109-171
  3. Tashiro T, Kurosawa H, Kawakami A Hikita A, Fukui N. Inluence of Medial hamstring tendon harvest on knee flexor strength after anterior cruciate ligament reconstruction: A detailed evaluation with comparision of single-and double tendon harvest. Am J sports Med 2003: 31: 522- 529.
  4. Noyes FR, Butler DL, Grood ES, Zernicke RF, Hefzy MS. Biomechanical analysis of human ligaments Grafts used in knee-ligament repairs and reconstructions. J Bone Joint Surg Am 1984; 66: 344-352.
  5. Ejerhed L. Kartus J, Semertt N, et al- Patellar tendon or semitendinosus tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction? A prospective randomized study with a two-year follow-up. Am J sports med 2003; 31.19-25
  6. Jansson k, Linnko I, Jerker s et al. a prospective randomized study of patellar versus hamstring tendon autografts for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J sports med 2003; 31.12-18
  7. Freeman KB, D’Amato MJ, Nedeff DD, Kaz A, Bach BR Jr: Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: A metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J sports Med 2003; 31: 2-11
  8. Aglietti P, Zaccherotti G, Buzzi R, D Biase P. A comparison between patellar tendon and doubled semitendinosus / gracilis tendon for anterior cruciate ligament reconstruction. A minimum five-year follow- up. J Sports Traumatol Rel Res 1997; 19: 57-68.
  9. Anderson AF, Snyder RB, Lipscomb AB Jr: Anterior cruciate ligament reconsttruction: A prospective randomized study of three surgical methods. Am J Sports Med 2001; 29: 272-279.
  10. Chadwick C. Prodromos, M.D., Yung S. Han, B.S., Brett L. Séller, B.S., B.A., and Richelle J. Bolyard, B.A.Resultats d’estabilitat de la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors de mànecs a seguiment de 2 a 8 anys. Arthroscopy 2005; 21: 138-146.
  11. aglietti p, giron f, buzi r, biduu f, saso F. reconstrucció de l’ACL ossi -patelar-os en comparació de doble semitendinosus i agafador de Gracilis. Un assaig clínic aleatori i prospectiu. Jbjs am, 2005 ag; 87 (8) .1882-1883
  12. Marcacci M., zaffagnini s, iacono f et al. Intrar i extraricular reconstrucció de la cruciata cruciata que utilitza el semitendinosus i els tendons de Gracilis autogenats; 5 anys Resultats clínics.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2003; 11: 2-8
  13. Howell SM. Gold Standard-Dlstg empelt. Presentat al Dia Especialitat AAOSM, Nova Orleans, La, febrer de 2003.
  14. Matsumoto a, kurosake m, yoshiya s, muratsu h, yagi m, iwasaki y, kuroda R. quadruple semi-t an- terior Reconstrucció de lligaments cruciats: consells, tècniques i resultats.Techniques en ortopèdia. 2005 Sett; 20 (3).
  15. Larrain M, Botto G, Montenegro H, Maua D, Colla- Zo C. Reconstrucció Artroscópica de LCA (HTH vs isquiotibiales) Rev Argentina de Artroscopía, vol 7- nº2 , Diciembre 2000.
  16. Lidded m, jerhed l, sernert n, laxdal G i kartus J. Tendó de Semitendinosus o autografts de semitendinosus per a la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors. AJSM, 2007 de maig; 35.740-748.
  17. Segawa h, omori g, koga y, et al. Strenght de rotació de les extremitats en la reconstrucció de lligaments cruciats anteriors mitjançant semitendinosus i tendó de gracils. Arthroscopy 2002; 18: 177-182
  18. Draganich l, jaeger r, kralj a: coactivació dels isquiotibials i quàdriceps durant l’extensió del genoll. J Bone Boint Surg 71 a: 1075-1081.1989.
  19. Liu W, Maitland M: l’efecte de la compensació dels isquiotibials per la laxitud anterior en el genoll de TE ACL-deficient durant la marxa. J Biomech 33: 871-879,2000.
  20. Més R, Karras B, Neiman R et al: Hamstrings – un protagonista de lligament cruciate anterior. Un estudi in vitro. AM J Sports Med 21: 231-237, 1993.
  21. Gobbi a, Domzalski m, Pascual, J i Zanazzo M. Hamstring Cruciat Cruciate Reconstrucció de lligaments: és necessari sacrificar el gracilis. Artroscòpia, març de 2005.275-280.

Mario v Larrain

Centro de artroscopia i medicina deportiva mansilla 2686 pb 9 i 10 1425 tapa. Fed. Argentina

Unió Argentina de Rugbi

E-mail: Esta direcció de correo electrónico estáno protegida contra los robots de spam. Necesita Tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Leave a Comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *