Biomarcadors en la lesió renal aguda: ¿paradigma o evidència? | Nefrologia

Introducció

En l’article “Desacord, dogmatisme i polarització de la creença« 1, publicat a The Journal of Philosophy, Thomas Kelly fa referència a un fenomen anomenat ” polarització de la creença “, pel qual, lluny de que l’exposició a una mateixa evidència apropi les opinions dels que opinen diferent, usualment el desacord entre ells es fa més pronunciat: som més exigents amb la qual contradiu la nostra creença i molt més permissius amb la que afavoreix el nostre punt de vista.

Aquest fenomen podria explicar en part la nostra acceptació o rebuig a la utilització dels nous biomarcadors en el diagnòstic de la lesió renal aguda (LRA).

l’any 2005 l’American Society of Nephrology Renal Research Report (ASNRRR) va assignar la més alta prioritat d’investigació per al descobriment i l’estandardització de nous biomarcadors de LRA2.

la LRA en els pacients crítics és un factor de risc independent que augmenta la morbiditat i la mortalitat a curt i a llarg termini, amb un gran impacte econòmic en termes de costos de salud3. La LRA representa també una porta d’entrada a la malaltia renal crònica (ERC) 4. És destacable que, després d’un episodi de LRA, 7,8 de cada 100 pacients / any desenvolupen ERC i 4,9 per cada 100 pacients / any derivaran en insuficiència renal crònica terminal5.

Hi han proliferat nombroses estratègies preventives o curatives per a la LRA, les quals han estat o bé ineficaços o bé insuficientment validades per ser rutinàriament recomendadas4.

el factor de risc més important per a la LRA és l’ERC preexistent, que augmenta el risc d’aquesta fins a 10 veces6-8.

Alguns processos, com la disfunció endotelial9, la remodelació miocárdica10, els factors epigenéticos11 i l’increment de l’estrès oxidativo12, són els factors que podrien explicar l’elevat risc de morbimortalitat que persisteix molt després de l’episodi de LRA.

Una altra de les raons que pot explicar aquest fracàs en l’evolució dels pacients és el reconeixement tardà i inevitable de lesió renal que condueix a intervencions tardanes.

Tenim tenir en cuent al fet que el diagnòstic de LRA es basa en marcadors indirectes de dany renal, poc sensibles i específics, en detriment de l’anomenada “finestra terapèutica« 4.

En aquest context les limitacions de la creatinina sèrica (SCR) són diverses: la SCR entra en joc com un marcador funcional quan més de l’50% de la taxa de filtrat glomerular s’ha perdut i només és útil després que s’hagi arribat a un estat estacionari. Aquest últim pot diferir en el temps, de vegades fins a 48h, especialment en els pacients internats en les unitats de cures intensives (UCI) 12. D’altra banda, l’excreció de la creatinina no depèn de la càrrega filtrada exclusivament pels glomèruls, sinó també de la secretada pels túbuls renals, que en condicions normals varia de el 5 a l’20% de l’excreció total, i podria elevar-se fins al 50% com a mecanisme compensador quan la taxa de filtració glomerular (TFG) disminuye13. A més, si fins i tot genuïnament existís una caiguda de la TFG, la SCR podria no elevar-se o elevar-tardanament, com a conseqüència de l’reclutament de la reserva funcional renal, o bé aquesta podria estar “diluïda” com a conseqüència d’un profús balanç positiu, un esdeveniment freqüent d’observar després de les maniobres de reanimació, especialment en els pacients internats en la UCI14. Finalment, la TFG estimada sembla sobreestimar la funció renal en els pacients ingressats a l’UCI durant més temps, situació que està molt ben demostrada en una anàlisi secundària de l’estudi EPANIC, en què van participar 757 pacients i en el qual es va demostrar que una reducció en la producció de SCR es correlacionava positivament amb la durada de l’estada a la UCI, probablement a causa de la pèrdua de massa muscular15.

l’altre paràmetre està representat per la oligúria, que no és sensible ni específica , ja que podria produir-se com a conseqüència d’una lesió renal, però també pot reflectir una resposta fisiològica adaptativa tant a la deshidratació intracel·lular com a la hipovolemia16. En aquesta línia, només una petita proporció dels pacients oligúricos a l’UCI presenten de fet una sostinguda caiguda de la TFG que es veu reflectida en un augment de la sCr16. De la mateixa manera, Mandelbaum et al.17 van demostrar que només els episodis de oligúria pronunciats (

0,3ml / kg / h) o prolongats (> 12h) s’associaven amb la necessitat d’iniciar teràpia de reemplaçament renal (TRR) o amb un augment de la mortalitat hospitalària.

Els biomarcadors més recents prometen identificar precoçment els pacients amb risc de LRA, diagnosticar la LRA abans que les proves convencionals, indicar la necessitat d’iniciar TRR i pronosticar el risc de progressió a ERC18-19. L’objectiu és que amb aquest enfocament i les intervencions més oportunes puguin millorar-se els resultats dels pacients amb LRA. La disponibilitat d’aquests nous biomarcadors i l’avaluació de les combinacions simultànies de biomarcadors funcionals i de dany tissular poden ajudar a estratificar els pacients en 4 subgrups: cap canvi en els biomarcadors, només canvis en els biomarcadors funcionals, només canvis en els biomarcadors de mal, o canvis en els 2 biomarcadors funcionals i de dany (fig. 1).

Utilització funcional dels nous biomarcadors de lesió renal aguda. De: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Disponible a: www.ADQI.org a
Figura 1.

Utilització funcional dels nous biomarcadors de lesió renal aguda. De: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Disponible a: www.ADQI.org

(0,11MB).

Aquesta nova forma d’abordatge permet la identificació d’una nova categoria de pacients amb LRA, anomenada “LRA subclínica” i representada per un augment dels marcadors de dany sense una pèrdua simultània de la funció renal. Sobre la base d’aquest nou marc conceptual s’ha recomanat una modificació dels criteris KDIGO per incorporar l’ús de marcadors de dany renal, a més de la SCR, la TFG i la diüresi (fig. 2) 20.

Nous criteris per al diagnòstic de lesió renal aguda. De: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Disponible a: www.ADQI.org a
Figura 2.

Nous criteris per al diagnòstic de lesió renal aguda. De: Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Disponible a: www.ADQI.org

(0,09MB).

Aquest nou enfocament ha estat reconegut i incorporat recentment a les definicions de LRA de les guies de pràctica regionals d’Austràlia i Nova Zelanda, sense aclarir quin tipus de biomarcador a utilitzar ni el valor de tall de l’mismo21.

Els nous biomarcadors de LRA varien en el seu origen, en la seva funció, en la seva distribució i en el moment del seu alliberament després de la lesió renal (fig. 3 ).

Origen dels biomarcadors de lesió renal aguda. g-GT: g-glutamyl transpeptidase; GST: glutatió S-transferase; HGF: hepatocyte growth factor; IGFBP-7 insulin-like growth factor-binding protein 7; IL-18: interleucina 18; KIM-1: kidney injury molecule; L-FABP: liver-type fatty acid-binding protein; NAG: N-acetil-D-glucosaminidasa; NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin; RBP: retinol-binding protein; TIMP-2: tissue inhibitor of metalloproteinases38. a
Figura 3.

Origen dels biomarcadors de lesió renal aguda.

g-GT: g-glutamyl transpeptidase; GST: glutatió S-transferase; HGF: hepatocyte growth factor; IGFBP-7 insulin-like growth factor-binding protein 7; IL-18: interleucina 18; KIM-1: kidney injury molecule; L-FABP: liver-type fatty acid-binding protein; NAG: N-acetil-D-glucosaminidasa; NGAL: neutrophil gelatinase-associated lipocalin; RBP: retinol-binding protein; TIMP-2: tissue inhibitor of metalloproteinases38.

(0,12MB).

la major part de l’evidència s’ha centrat en el neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL), ja sigui urinari o plasmàtic, la kidney injury molecule ( KIM-1), la interleucina 18 (IL-18), la N-acetil-D-glucosaminidasa (NAG), la cistatina c (Cys-c), el tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP-2) i el insulin-like growth factor-binding protein 7 (IGFBP-7) 22.

En poblacions homogènies representades pels pacients sotmesos a cirurgia de bypass cardiopulmonar, els biomarcadors com el NGAL, la KIM-1, la Cys-C i la IL-18 apareixen com una alternativa atractiva per detectar LRA abans que es produeixin canvis en la sCr23-27. No obstant això, en poblacions heterogènies amb diverses patologies, com les presents en els pacients en UCI o al servei d’emergències, l’exercici individual d’aquests biomarcadors és marcadament menor23,28. El rendiment de la majoria dels biomarcadors és variable i depèn de la patologia que afecta el pacient, la causa d’LRA, l’entorn clínic, les comorbiditats associades i el moment de les mediciones22.

Alguns biomarcadors, com per exemple el NGAL, reflecteixen el nivell de gravetat de la malaltia desencadenant en forma generalitzada, en lloc de ser específica per a la lesió renal29-31.

L’NGAL és una proteïna associada a la gelatinasa de neutròfils humans que existeix com un monòmer de 25kDa, com un homodímer de 45kDa i com un conjugat de gelatinasa amb una conformació heterodimèrica 135kDa32. Les formes monomèriques i heterodiméricas són principalment produïdes per les cèl·lules epitelials tubulars, mentre que la forma homodimérica es produeix principalment en els neutròfils activados32. El NGAL circulant es filtra a través de la barrera glomerular i es reabsorbeix completament per endocitosi mediada per megalina a nivell de les cèl·lules tubulars proximals normals. Existeixen kits comercials per calcular el uNGAL (NGAL urinari) o bé el pNGAL (NGAL plasmàtic). En condicions estables, les concentracions de plasma i orina són d’al voltant de 20ng / ml. El marcador s’eleva a les 2-4h de produït el dany renal. A l’NGAL se l’ha associat amb un probable efecte protector renal, atès que aquest és alliberat per segments de la nefrona on poden formar un complex amb sideróforos que s’uneixen a el ferro, quelando el ferro alliberat pels túbuls renals danyats i prevenint la formació de radicals hidroxil i anions superòxid.

Els nivells de NGAL s’eleven també en models experimentals de sèpsia i d’inflamació sistèmica, el que suggereix que el seu alliberament en el sistema urinari és una important resposta de l’ronyó a la infecció sistèmica ia la infecció urogenital local33. Això ha estat considerat una limitació important per a l’ús de l’NGAL, especialment pel que fa al seu rendiment diagnòstic durant la LRA séptica32.

La cistatina C és una proteïna de 13kDa produïda per totes les cèl·lules nucleades que s’allibera a l’ plasma a velocitat constant, sense importar el sexe, la raça, la massa muscular i el nivell d’hidratació. Circula en plasma sense unió a proteïnes, és filtrada lliurement pel glomèrul i és totalment reabsorbida per endocitosi mediada per megalina a nivell de les cèl·lules tubulars proximals.

La diabetis, les grans dosis de corticosteroides, la hipertrigliceridèmia, la hiperbilirrubinèmia o el factor reumatoide poden afectar l’anàlisi de la Cys-C33. No és secretada per les cèl·lules tubulars i no és detectable en l’orina de subjectes sans. En conseqüència, l’augment dels valors urinaris de Cys-C durant la LRA reflecteix la disminució de la reabsorció a nivell dels túbuls proximales33. La uCys-C (orina) apareix com un marcador més precoç i sensible de LRA comparat amb la pCys-C (plasmàtica). No obstant això, la concentració de la pCys-C es correlaciona principalment amb la TFG, fins i tot en un rang en el qual la SCR no és capaç de detectar canvis primerencs en la TFG (60-90ml / min). Apareix en orina 12-24h després de el dany renal.

La KIM-1 representa una glucoproteïna de membrana cel·lular tipoi els nivells d’ARNm augmenten més que qualsevol altre gen després de la lesió renal, el ectodomini soluble de 90kDa forma part dels complexos de metaloproteinasas dependents i s’allibera en el túbul per les cèl·lules epitelials, el que la fa fàcilment detectable en orina. Durant la lesió renal, la KIM-1 pot facilitar la remodelació de l’epiteli lesionat. Apareix de 12 a 24h després de la lesió renal.

La IL-18 és una citocina proinflamatòria de 18kDa produïda principalment pels neutròfils activats, cèl·lules mononuclears, macròfags i cèl·lules no immunes, incloent les cèl·lules de túbul proximal. És un important mediador de l’LRA isquémica33. Pot trobar-se en orina i plasma. Apareix a les 6-24h de el dany renal.

La NAG és una proteïna de grans dimensions (al voltant de 140kDa) que s’origina en els lisosomes de les cèl·lules de túbul proximal. El seu alt pes molecular impedeix la filtració glomerular i, per tant, és poc probable que alts nivells urinaris procedeixin d’una font no renal. La NAG es correlaciona amb l’evidència histològica de dany de l’túbul proximal renal. La NAG urinària a l’ingrés a l’UCI es correlaciona bé amb els resultats en pacients críticament malalts. No obstant això, des de la NAG urinària s’ha demostrat que és un marcador sensible de lesió tubular, i la seva especificitat pot reduir-se per un llindar baix per l’alliberament de l’enzim tubular. Valors falsos positius s’han reportat durant la diabetis, l’artritis reumatoide i el hipertiroidismo33. Aquests augmenten en orina 12h després de el dany renal.

En aquest sentit, recentment la Food and Drug Administration (FDA) va aprovar la comercialització de l’Nephrocheck Test i Astute 140Meter (Astute Medical Inc, San Diego, CA, EUA), una prova ràpida que mesura en forma quantitativa els biomarcadors de detenció de l’cicle cel·lular TIMP-2 i IGFBP-734, els quals bloquegen l’efecte de cyclD-CDK4 i Cycle-CDK2 en la promoció de l’cicle cel·lular, convertint-se en marcadors ideals de la detenció de l’cicle cel·lular G1.El mesurador Astute140 multiplica automàticament les concentracions dels 2 biomarcadors junts i divideix aquest producte per 1.000, reportant un únic resultat de la prova amb unitats en (nanograms / mil·lilitre) 2 / 1.000. A la pràctica clínica, després d’una lesió aguda el ronyó sol activar la divisió cel·lular i la proliferació cel·lular amb l’objectiu de repoblar l’epiteli tubular denudat. La detenció primerenca de l’cicle cel·lular en G0 / G1 podria protegir el ronyó d’un dany major, bloquejant el dany en l’ADN i l’activació de la caspasa3 / 7, limitant d’aquesta manera l’extensió dels danys i evitant un procés potencialment perillós de mala adaptació generat per una mala reparació. Aquests fenòmens es produeixen 24 a 48h abans de l’augment de la SCR causa d’una caiguda significativa en la TFG, i la precocitat de la detecció podria facilitar sense cap dubte noves estratègies terapèutiques i de protecció, com suggereixen les directives KDIGO més recientes35.

La combinació d’aquests 2 biomarcadors sembla ser altament predictiva dels pacients que desenvoluparan LRA moderada a severa en les properes 12-24h. L’acompliment d’aquests marcadors comparats amb altres té una àrea sota la corba (AUC) amb un índex de fiabilitat (IC) de l’95% superior a 0,8, especialment quan es combinen. L’aplicació de l’MAKE30 (que prediu esdeveniments renals adversos dins dels 30días, com la mort, la necessitat de TRR o la duplicació de la SCR) augmenta substancialment amb l’ús de TIMP-2 / IGFBP-7 quan els valors són > 0,3 (ng / ml) 2 / 1.000 i es van duplicar amb valors > 2,0 (ng / ml) 2 / 1.00036-37 .

l’estudi internacional multicèntric Sapphire, realitzat en 728 pacients crítics, va mostrar que l’elevació de la combinació d’aquests biomarcadors era específica d’LRA (és a dir, no és causada per altres comorbiditats com la sèpsia o l’ERC ) i proporcionava un fort senyal com “alarma renal” per identificar els pacients que estan en risc imminent de desenvolupar LRA36-37. Aquests biomarcadors urinaris es creu que s’eleven en resposta a l’estrès de les cèl·lules de túbul renal o de la lesió primerenca associada amb els tipus d’exposicions conegudes que causen LRA. El valor clínic primari de tall > 0,3 (ng / ml) 2 / 1.000 per a la combinació dels 2 biomarcadors deriva de les dades de l’estudi Sapphire, el qual es va verificar en el estudi Opal, sobre una cohort de 153 pacients críticament enfermos37.

Aquest punt de tall va ser seleccionat per la seva alta sensibilitat (92%) per detectar LRA moderada a severa en les subsegüents 12h, amb la intenció de ser utilitzats en la pràctica clínica de rutina per identificar els pacients amb alt risc de LRA i instituir les estratègies de maneig recomanades per l’guies KDIGO per als pacients d’alt riesgo20.

d’altra banda es va buscar un segon punt de tall amb alta especificitat > 2,0 (ng / ml) 2 / 1.000 per tal d’identificar el subgrup de pacients que estan amb major risc de LRA i que, per tant, podrien beneficiar d’intervencions més agressives. Aquests punts de tall entre 0,3 i 2,0 (ng / ml) 2 / 1.000 van ser posteriorment validats en un estudi que va involucrar 23 centres i 408 pacients críticament malalts als Estats Units (estudi Topaz) i l’objectiu primari va ser la identificació de pacients amb LRA moderada a grave38.

les propietats més destacades d’aquests biomarcadors urinaris, i per les quals van ser seleccionats entre més de 300 biomarcadors, inclouen, d’una banda, un excel·lent rendiment, i d’altra banda, el fet d’haver pogut ser validats, com ja es va esmentar, en poblacions heterogènies amb diverses patologies (sèpsia, xoc, cirurgia major i trauma) en 3 cohorts diferents de pacients críticos37. Així mateix, recents publicacions destaquen l’habilitat d’aquests biomarcadors en l’entorn de l’UCI per identificar els pacients amb LRA que tenen major risc de mortalitat o requeriment de TRR en els pròxims 9meses39.

La combinació dels biomarcadors entre si o amb altres dades clíniques representa una forma atractiva per refinar la capacitat diagnòstica actual. Tot i els grans avenços en aquest camp, cal destacar que hi ha diferents problemes metodològics en la investigació sobre els biomarcadors de LRA, entre ells:

  • 1)

    El rendiment dels nous biomarcadors es va jutjar per comparació amb la SCR i oligúria davant la falta d’un “patró or” en l’actual diagnòstic de LRA, 2 marcadors que, com ja es va esmentar, es veuen afectats per factors externs.

  • 2)

    els estudis varien en els punts de tall escollits per establir llindars per a esdeveniments predictius positius i negatius relacionats amb LRA.

  • 3)

    Hi ha incertesa sobre el mètode de laboratori exacte, la plataforma d’assaig i les condicions de mostreig, i sobre si els nivells de biomarcadors han de ser normalitzats respecte a la creatinina urinària .

  • 4)

    com la creatinina, diversos biomarcadors nous de LRA són en si mateixos no específics de patologies renals i poden estar influïts per condicions comòrbides comuns, com la sèpsia.

  • 5)

    la majoria dels biomarcadors demostren un patró dinàmic reflex dels esdeveniments moleculars i cel·lulars que es produeixen durant la fase clínica o subclínica de LRA. Per tant, és probable que un panell de diferents biomarcadors i mesuraments múltiples combinades sigui superior a una sola prova.

Biomarcadors: paradigma

El concepte general és que a l’almenys una part de l’ teixit renal pot salvaguardar-se amb la detecció i intervenció primerenca de la LRA. Això pot ser especialment cert en les primeres etapes de la lesió, el que evitaria majors danys i preservació de la reserva funcional renal.

Petits augments en la SCR són necessaris per assolir l’estadioi de LRA segons les normes KDIGO i reflecteixen una profunda i perllongada disminució de la TFG. Existeix, per tant, la necessitat de comptar amb biomarcadors de LRA que detectin ràpidament canvis que permetin la identificació de lesions renals subclínicas4.

La detecció precoç d’aquests pacients permetria l’estratificació de risc d’acord amb els biomarcadors elevats o una combinació d’ells que podria en última instància ajudar en la validació d’estratègies preventives i futures teràpies. Més enllà d’un diagnòstic precoç i de l’estratificació de risc, els biomarcadors han millorat la nostra comprensió dels mecanismes fisiopatològics associats amb LRA. Ells han ajudat a desafiar la fins ara obsoleta dicotomia entre l’anomenada “LRA prerrenal” i “LRA renal” (mal anomenada “necrosi tubular aguda”) 40. Els pacients identificats formalment com “LRA prerrenal” o “LRA transitòria” i / o amb “baixa excreció urinària de sodi” també tenen evidència de lesió tubular o dany, de manera que la definició actual ha quedat obsoleta, sobretot a nivell subcel·lular i molecular40.

Aquest canvi en la nostra visió global de l’mecanisme fisiopatològic de la LRA sens dubte en un futur molt proper ens ajudarà en el disseny terapèutic d’estratègies alternatives i en centrar-se en pacients amb més probabilitats de beneficiar-se d’aquestes estratègies amb un enfocament individualitzat impulsat pels biomarcadors, un diagnòstic i tractament a medida40-41.

d’altra banda, l’avaluació de l’pronòstic renal -i puntualment la recuperació renal després de la LRA- són temes que han sorgit recentment amb implicacions directes per a tots els sistemes de salut, ja que l’objectiu se centraria en evitar l’evolució a ERC, ja sigui mitjançant la reducció de el nivell de la lesió o facilitant la Curac ió i la recuperació de l’parènquima renal danyat i dels factors de risc clínics presents. La lesió, però, redueix la massa renal funcionant i la reserva funcional. Aquest procés pot ser la porta d’entrada a l’ERC.

La validació dels biomarcadors és insuficient per recomanar el seu ús clínic fins al momento13,16,17,42, i fins i tot alguns resultats han estat decepcionantes29,43 .

Una de les raons, per explicar això estaria en l’elecció equivocada dels pacients a estudiar, atès que la proporció de pacients de l’UCI que poden requerir l’ús d’aquests biomarcadors és encara desconegut. La prevalença d’acord amb la població d’interès podria teòricament influir en el rendiment diagnòstic de la pruebas44, així com la seva rellevància clínica al costat del llit de l’pacient.

Els esforços futurs en aquest camp probablement s’haurien de concentrar en la avaluació dels millors biomarcadors actuals en grups ben definits amb alta probabilitat pre-test de LRA i en contextos en els quals els biomarcadors poden alterar la presa de decisions clíniques.

biomarcadors: evidència

És atractiu identificar els pacients amb alt risc de LRA, especialment si això proporciona una oportunitat per intervenir i evitar que aquesta es desenvolupi. En el cas puntual de la LRA, les estratègies preventives recomanades actualment inclouen l’optimització de l’estatus hemodinàmic, l’estatus volumètric i evitar fàrmacs nefrotòxics, mitjans de contrast i / o almidones4. Es podria argumentar fàcilment que això s’ha de fer en qualsevol pacient crític, independentment de si està o no en alt risc de desenvolupar LRA, i que per tant la informació que ens pot atorgar un biomarcador és redundant.

Idealment , una prova per identificar els pacients d’alt risc ha de ser el més fiable possible per evitar resultats falsos negatius i falsos positius.Transpolando l’experiència d’altres àrees clíniques, es va evidenciar que l’ús no seleccionat de biomarcadors com l’antigen prostàtic específic (PSA) o de l’dímer d en una població no seleccionada produeix un alt nombre de resultats falsos positius i potencialment pot conduir a intervencions nocives i innecesarias45 . El rendiment de la majoria dels biomarcadors per LRA és millor en els grups de pacients seleccionats amb alt risc d’LRA. Per exemple, el IGFBP-7 i el TIMP-2 que van ser avaluats i validats per al seu ús per la FDA en pacients en estat crític en les unitats UCI18,39.

Poden els nous biomarcadors diagnosticar lesió renal aguda precoçment abans que les proves tradicionals?

Diversos biomarcadors han demostrat indicar l’inici d’LRA abans que es donin augments de la SCR (LRA subclínica). Els resultats són més ressonants en cohorts pediàtriques sense comorbiditats que pateixen d’una malaltia amb un inici definit d’LRA, com per exemple en els nens després d’una cirurgia cardíaca39. En les poblacions més heterogènies, on no es coneix l’aparició de la lesió renal (és a dir, pacients amb xoc sèptic), el rendiment d’alguns biomarcadors per detectar precoçment LRA era equivalent a l’avaluació clínica ia les mesures de laboratori estàndard i no va ser significativament mejor29,30,40.

en general se suposa que un diagnòstic més precoç de LRA es traduiria directament en un TRR més d’hora i un millor resultat per al pacient. Desafortunadament, en l’actualitat no hi ha evidència que això realment passi, atès que no hi ha un tractament específic per a LRA.

Poden els nous biomarcadors de lesió renal aguda identificar els pacients que necessiten teràpia de reemplaçament renal?

predir si els pacients progressaran a la necessitat de TRR ens enfronta a un conflicte similar a predir qui desenvoluparà LRA. Fins a la data, no hi ha intervencions més enllà de el tractament de la malaltia subjacent, l’atenció a l’detall i la bona atenció mèdica que impedeixen la progressió de LRA o indueixen la recuperació. Encara que pugui semblar atractiu per saber quin pacient tindrà TRR, és poc probable que aquest coneixement canviï la pràctica clínica, sobretot perquè no hi ha evidències que a partir d’TRR precoç sigui més beneficioso46. No obstant això, saber si un pacient amb TRR ha recuperat la funció renal pot ser molt útil.

La utilització dels nous biomarcadors de lesió renal aguda ¿millora l’evolució dels pacients?

No s’ha demostrat l’eficàcia d’una intervenció específica basada en l’augment dels biomarcadors. L’únic estudi d’intervenció a través de biomarcadors per guiar el tractament va ser negativo41.

Per tant, l’afirmació que l’ús de biomarcadors beneficia els pacients i millora el resultat segueix sense comprovar-se.

quan s’han de mesurar els biomarcadors de lesió renal aguda?

Una de les dificultats ha estat identificar quins pacients es beneficiarien més amb l’ús dels biomarcadors en situacions en què el resultat ja sembla predictible, basats en paràmetres estàndards, com el diagnòstic clínic i la oligúria. Clarament en aquesta situació, hi ha poc benefici addicional, de la mateixa manera que una aplicació en pacients amb baix risc de LRA, la qual cosa genera una utilització inútil dels mateixos, amb un innecessari augment en els costos d’atenció de salut.

conclusió

s’ha suggerit que la LRA s’hauria de dir “atac renal” 46, per tal d’establir una analogia amb l’atac a el cor, i que una “troponina renal” podria ser utilitzada per detectar LRA en forma precoç, com en l’infart agut de miocardi (IAM). Probablement, l’analogia entre les 2 condicions s’enfonsen quan són considerades les intervencions potencials. L’IAM té tractaments específics. Ara bé, fins i tot si un biomarcador fiable mostrés LRA precoçment, no hi hauria actualment tractaments específics que es poguessin oferir per al tractament de la isquèmia tubular o la nefropatia sèptica.

Si bé els resultats pel que fa a la capacitat de els biomarcadors per millorar el valor predictiu de LRA47-50 són contradictoris i encara no han fet la transició a la rutina clínica, cal destacar les recents publicacions de la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) 20, que promouen la recerca de la identificació precoç de dany o risc d’LRA especialment en aquells pacients en què la SCR és negativa i els biomarcadors són positius; la promoció es sustenta en el potencial que tenen aquests últims per transformar la forma de diagnòstic i el tractament de LRA. No obstant això, aquestes mateixes recomanacions, al costat de les guies KDIGO de LRA4, afirmen clarament que fins al moment la SCR i la diüresi representen els millors marcadors amb aplicabilitat clínica d’LRA per a ser utilitzats en el diagnòstic i seguiment.D’aquesta manera creiem que la “polarització de la creença” ha d’estar orientada a l’evidència, sustentada en el desenvolupament de nous paradigmes i l’ús dels nous biomarcadors en la LRA.

Frases clau

  • la lesió renal aguda (LRA) en els pacients crítics és un factor de risc independent que augmenta la morbiditat i la mortalitat a curt ia llarg termini, amb un gran impacte econòmic en termes de costos de salut. La LRA representa també una porta d’entrada a la malaltia renal crònica (ERC).

  • El diagnòstic de LRA es basa en marcadors indirectes de dany renal (SCR i diüresi), els quals són pocs sensibles i específics, en detriment de l’anomenada “finestra terapèutica”.

  • els nous biomarcadors de LRA prometen identificar precoçment els pacients amb risc de LRA, diagnosticar la LRA abans que les proves convencionals, indicar la necessitat d’iniciar TRR i pronosticar el risc de progressió a ERC.

  • la ADQI proposem 4 combinacions possibles entre els biomarcadors funcionals i de dany tissular: cap canvi en els biomarcadors, només canvis en els biomarcadors funcionals, només canvis en els biomarcadors de dany, o canvis en els 2 biomarcadors, funcionals i de mal.

  • la FDA va aprovar per a utilització en una població heterogènia com la de l’UCI dels biomarcadors de detenció de l’cicle cel·lular TIMP-2 i i GFBP-7, els quals sembla que són altament predictors de el desenvolupament LRA moderada a severa en les subsegüents 12-24h.

  • Els esforços futurs en aquest camp probablement s’haurien de concentrar en l’avaluació dels millors biomarcadors actuals en grups ben definits amb alta probabilitat pre-test de LRA i en contextos en els quals els biomarcadors poden alterar la presa de decisions clíniques.

Conflicte d’interessos

els autors declaren no tenir cap conflicte d’interessos.

Leave a Comment

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *